分享一個(gè)網(wǎng)上案例，雖然是醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)例子，但對所有想做FMEA的行業(yè)都有一定的指導(dǎo)和參考價(jià)值。

美國聯(lián)合委員會在其關(guān)于警報(bào)事件的報(bào)告中稱醫(yī)療管道的錯(cuò)誤連接是“一個(gè)嚴(yán)重且經(jīng)常被低估的問題”。自2003年以來，安全用藥實(shí)踐研究所(ISMP)報(bào)告了許多由不正確的管道連接引起的不良事件:

2003年9月，報(bào)道了一起將通氣管與靜脈輸液管端口連接的事件，但幸運(yùn)的是，在患者死亡或受傷前及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

2004年6月，又發(fā)生一起護(hù)士將在PICU接受霧化治療的患者的氧氣管錯(cuò)誤連接到靜脈輸液導(dǎo)管的事件。這一次，幸運(yùn)之神沒有光臨——病人很快就失去了生命。

ISMP報(bào)告的不良事件引起了美國兒童保健公司(CHCA)的注意，該公司管轄下有41家兒童醫(yī)院。CHCA決定檢查其集團(tuán)醫(yī)院管道連接錯(cuò)誤的可能性和可能的患者受傷。

雖然這種管道錯(cuò)誤的報(bào)警事件并不常見，但由于導(dǎo)管在臨床上的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在這種錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)療管道出現(xiàn)故障，將危及患者的安全，甚至造成不良事件。

CHCA認(rèn)為有必要進(jìn)行健康失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)，系統(tǒng)梳理潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取相應(yīng)的過程改進(jìn)措施。

故障模式和影響分析(FMEA)是一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，通過主動發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)/過程中的潛在故障或隱患，分析其原因和影響，然后采取預(yù)防措施，從而降低故障發(fā)生的概率和后果的嚴(yán)重性。

在這種情況下，CHCA使用的醫(yī)療失敗模式和效果分析(H FMEA)分為六個(gè)步驟:

1 選擇并定義高風(fēng)險(xiǎn)臨床流程

選擇高風(fēng)險(xiǎn)臨床程序。

導(dǎo)管和導(dǎo)管接頭的使用和識別符合H FMEA高風(fēng)險(xiǎn)過程的測量標(biāo)準(zhǔn):可變的過程輸入、復(fù)雜的過程、過程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、過程步驟*的緊密耦合以及對人工干預(yù)的依賴。此外，CHCA質(zhì)量改進(jìn)部門根據(jù)以下三個(gè)問題選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程:

哪個(gè)過程最有可能影響被服務(wù)患者的安全？

哪個(gè)進(jìn)程的潛在使用率最高，然后最有可能導(dǎo)致安全問題？

哪個(gè)流程與其他醫(yī)療流程密切相關(guān)，一旦出現(xiàn)問題，會影響多個(gè)流程？

幾乎所有住院或急診患者都有可能接受靜脈輸液治療，因此靜脈輸液的使用量非?？捎^。同時(shí)，靜脈輸液與用藥過程密切相關(guān)，當(dāng)管路出現(xiàn)問題時(shí)，容易造成用藥失誤，傷害患者。因此，靜脈輸注導(dǎo)管的使用和識別被確定為首選的高風(fēng)險(xiǎn)流程。

*過程中每一步的緊密耦合:過程中的每一步都是緊密相連的，一步的誤差會導(dǎo)致“連續(xù)誤差”，因此人們很難在明顯的誤差出現(xiàn)之前檢測到初始誤差。

確定改進(jìn)項(xiàng)目的范圍。

在H FMEA團(tuán)隊(duì)正式組建之前，CHCA質(zhì)量改進(jìn)部首先對各護(hù)理單元導(dǎo)管的使用和標(biāo)識進(jìn)行了統(tǒng)一調(diào)查。質(zhì)量改進(jìn)部通過與醫(yī)護(hù)人員的討論，發(fā)現(xiàn)各護(hù)理單元之間，甚至各護(hù)理單元護(hù)士與呼吸治療師之間，導(dǎo)管的使用存在較大差異。

例如，由于缺乏靜脈導(dǎo)管和連接器的使用和識別的標(biāo)準(zhǔn)程序，不同的護(hù)理單元有各種用于相同治療的導(dǎo)管，甚至一層的護(hù)士也在使用某種導(dǎo)管，但其他層的工作人員對此一無所知。導(dǎo)管的識別顏色和類型也不一致。

因此，質(zhì)量改進(jìn)部擴(kuò)大了H FMEA項(xiàng)目的范圍，包括廣泛使用的腸內(nèi)、腸外及其他類型的導(dǎo)管，并試圖盡可能找出風(fēng)險(xiǎn)。

組建跨部門團(tuán)隊(duì)

CHCA組建的H FMEA團(tuán)隊(duì)包括來自多個(gè)護(hù)理單元和部門的代表，包括護(hù)理部門(常規(guī)護(hù)理單元、重癥監(jiān)護(hù)單元和特殊護(hù)理單元，如透析室)和專業(yè)護(hù)理區(qū)(麻醉恢復(fù)室、呼吸科、護(hù)理培訓(xùn)科和家庭護(hù)理科)。

團(tuán)隊(duì)有專人負(fù)責(zé)準(zhǔn)確記錄這些人員提供的專業(yè)意見。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)在HFMEA/過程中對這些成員進(jìn)行培訓(xùn)，并帶領(lǐng)他們討論制定團(tuán)隊(duì)活動的基本規(guī)則。

團(tuán)隊(duì)規(guī)定每兩周召開一次會議，共四次；風(fēng)險(xiǎn)降低的方法商定后，其他專業(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃。H FMEA的結(jié)果將報(bào)告給醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目委員會(QIP)，該委員會負(fù)責(zé)監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有績效改進(jìn)活動。

2 繪制現(xiàn)有流程的流程圖

由于改進(jìn)項(xiàng)目繁多，部門之間差異較大，不可能用一張流程圖畫出所有的管道作業(yè)流程，所以這一步很有挑戰(zhàn)性。最后，團(tuán)隊(duì)決定以“一臺輸液泵靜脈輸注四種液體”的操作為例，繪制流程圖。

在制作流程圖的過程中，團(tuán)隊(duì)成員之間進(jìn)行了熱烈的討論，發(fā)現(xiàn)即使是最簡單的靜脈輸液，他們的操作有多么的不同。例如，PICU使用常規(guī)輸液管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，而其他科室使用橙色輸液管進(jìn)行同樣的操作。

三 進(jìn)行危險(xiǎn)分析

危害分析的目的是明確過程和子過程有多少種可能的失效模式，這些失效對患者造成傷害的可能性有多大。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)員需要帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員完成以下工作:

找出故障模式。

團(tuán)隊(duì)可以使用以下問題找出故障模式及其潛在影響:

可能會出現(xiàn)什么樣的故障？(故障模式)

為什么會出現(xiàn)這種失敗？(失敗原因)

對患者可能有哪些影響？(失效效應(yīng))

在這一步中，團(tuán)隊(duì)會給每個(gè)人一個(gè)機(jī)會，主要通過頭腦風(fēng)暴和小組討論來表達(dá)他們對失敗模式、原因和影響的看法。在這種情況下，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了五種故障模式:

向外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入空氣

靜脈輸液管內(nèi)注入腸內(nèi)營養(yǎng)液。

向氣管插管、氣管切開插管、導(dǎo)尿管或胃管等其他管道的通氣口注入藥物或腸內(nèi)營養(yǎng)液。

輸液管的臨時(shí)組裝

腸內(nèi)營養(yǎng)管的臨時(shí)組裝

臨時(shí)組裝管道是一種常見的護(hù)理操作，即組裝設(shè)備耗材進(jìn)行臨時(shí)急救。有時(shí)，一些特殊的臨時(shí)組裝方法會成為單位內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)操作(例如，使用靜脈輸液管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液)。在這一部分，除了傳統(tǒng)的危害分析，團(tuán)隊(duì)還推出了創(chuàng)新的“現(xiàn)場展示”。在會議上，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都帶來了他認(rèn)為連接錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)很高的導(dǎo)管，這些導(dǎo)管都來自他們自己的護(hù)理單位。本次展覽將使所有團(tuán)隊(duì)成員意識到醫(yī)院使用的導(dǎo)管類型是多么多樣化，同時(shí)可能給患者帶來多么大的風(fēng)險(xiǎn)。

對故障模式的危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評分。

現(xiàn)場展示結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)按照以下三個(gè)方面對每種失效模式進(jìn)行評分。

嚴(yán)重程度:患者受傷的嚴(yán)重程度(從1分:輕傷到4分:致命傷)

發(fā)生率:失敗的可能性(從1分:幾乎不可能到4分:頻繁發(fā)生)

可檢測性:及時(shí)檢測并停止故障的能力有多大(1分:肯定能停止，2分:不能停止)

最終危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評分=嚴(yán)重程度×發(fā)生率×可探測性

總分最低1分，總分最高32分。

確定故障模式的原因和影響。

針對團(tuán)隊(duì)的每一種失敗模式，找出可能的失敗原因。多種故障模式有很多共同的原因，團(tuán)隊(duì)總結(jié)了三類原因:

缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管識別方法或根本沒有識別。沒有規(guī)定哪些標(biāo)志應(yīng)該放置在導(dǎo)管的哪個(gè)位置，應(yīng)該包含哪些信息?，F(xiàn)有身份不統(tǒng)一。

缺乏儀器名稱和別名的知識。醫(yī)院工作人員不熟悉導(dǎo)管和連接器的名稱；使用的名稱不同于儀器包裝和供應(yīng)商上使用的名稱。因此，當(dāng)他們通知供應(yīng)商缺少某些耗材時(shí)，他們往往因?yàn)椴恢拦?yīng)商使用的名稱而無法獲得正確的耗材。

庫存不穩(wěn)定。部分靜脈輸液管、營養(yǎng)管由于采購不協(xié)調(diào)，缺少合適的接頭，或者必要的接頭缺貨。因此，護(hù)士只能臨時(shí)組裝管道。

四 制定降低風(fēng)險(xiǎn)的方法

出于這三個(gè)原因，H FMEA團(tuán)隊(duì)提出了三個(gè)主要的改進(jìn)建議:

在全院推行標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管標(biāo)識流程，包括標(biāo)識的顏色、內(nèi)容、大小、位置。

做一個(gè)網(wǎng)上圖片目錄，按類別列出所有現(xiàn)有耗材，包括設(shè)備名稱、供應(yīng)商使用的昵稱、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的常用名稱。

與供應(yīng)商和醫(yī)院人員一起清點(diǎn)庫存，以確定哪些導(dǎo)管目前正在使用，哪些連接器需要，哪些零件缺失，需要購買。

為了實(shí)施這些改進(jìn)建議，醫(yī)院成立了三個(gè)行動小組:

庫存團(tuán)隊(duì)

該組醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)整理哪些導(dǎo)管用于自己使用以外的場所，目的是規(guī)范導(dǎo)管的使用，消除對患者的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中，他們發(fā)現(xiàn)不同科室醫(yī)護(hù)人員之間的溝通非常重要。比如麻醉恢復(fù)室的護(hù)理人員一直在苦苦尋找一個(gè)與規(guī)格較小的輸液管相匹配的連接器，手術(shù)室里也有這樣的連接器，但護(hù)理人員并沒有意識到。經(jīng)過盤點(diǎn)團(tuán)隊(duì)的盤點(diǎn)，問題完美解決。

名稱組

團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)整理哪些耗材與醫(yī)護(hù)人員使用的耗材名稱不同。團(tuán)隊(duì)成員檢查了采購訂單上的管道和連接器的名稱，然后依次前往儲存區(qū)進(jìn)行檢查。當(dāng)所有不同于采購訂單的昵稱都被識別出來后，團(tuán)隊(duì)將創(chuàng)建一個(gè)包含每個(gè)產(chǎn)品所有昵稱的在線圖片目錄。自動化耗材配送設(shè)備也以同樣的方式進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過驗(yàn)證，這個(gè)小組發(fā)現(xiàn)了至少45個(gè)獨(dú)立的秤，影響了數(shù)百個(gè)管道和接頭。

鑒定小組

識別小組的任務(wù)是防止標(biāo)準(zhǔn)化管道識別導(dǎo)致的管道連接錯(cuò)誤和用藥錯(cuò)誤。通過麻醉科和PICU的共同努力，PICU使用了與手術(shù)室一致的藥品標(biāo)簽。這些標(biāo)簽通過顏色區(qū)分不同的治療類別，如血管擴(kuò)張劑或鎮(zhèn)靜劑，并放在所有人員都能拿到的地方，以確保整個(gè)手術(shù)系統(tǒng)使用統(tǒng)一的標(biāo)識。接下來，該流程將在急診和麻醉后護(hù)理單元實(shí)施。

在實(shí)施初期，團(tuán)隊(duì)也及時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些問題。比如在手術(shù)室，巡回護(hù)士最初會在管道上做標(biāo)記，通常會在膠帶上做標(biāo)記，以標(biāo)記仍在手術(shù)的患者。全院實(shí)施預(yù)印標(biāo)識8個(gè)月后手術(shù)室達(dá)標(biāo)率依然較低。小組對此進(jìn)行了根本原因分析，發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)重要原因是由于手術(shù)室患者的周轉(zhuǎn)率較高，巡回護(hù)士在將患者送往康復(fù)室之前沒有足夠的時(shí)間對所有管道進(jìn)行標(biāo)記，巡回護(hù)士在手術(shù)過程中往往無法注意到患者使用了哪些管道。發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題后，醫(yī)院改為洗手護(hù)士，在手術(shù)過程中使用無菌標(biāo)簽和筆來標(biāo)記線條。手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)到麻醉恢復(fù)室時(shí)，恢復(fù)室的護(hù)士用打印好的標(biāo)簽替換這些標(biāo)簽。

自2006年6月起，全院住院區(qū)域?qū)嵭小?2+1標(biāo)準(zhǔn)”。本項(xiàng)目所有護(hù)理單元使用12張打印標(biāo)簽(如靜脈輸液標(biāo)簽、TPN標(biāo)簽、生理鹽水標(biāo)簽)和1張空白標(biāo)簽。醫(yī)院制定了標(biāo)簽的使用制度，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)。如有必要，所有科室和護(hù)理單位可以向同一供應(yīng)商訂購其他所需標(biāo)簽，以確保整個(gè)醫(yī)院使用的標(biāo)志顏色統(tǒng)一，不重復(fù)。

五 測試重新設(shè)計(jì)的流程

三個(gè)改進(jìn)建議全部落實(shí)后，H FMEA團(tuán)隊(duì)的第五步是繪制重新設(shè)計(jì)的流程圖，流程圖需要體現(xiàn)改進(jìn)后的流程和降低風(fēng)險(xiǎn)的方法。這一步，醫(yī)院終于可以畫出標(biāo)準(zhǔn)的管道標(biāo)識流程圖了。然后，醫(yī)院將繼續(xù)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的管道連接流程，深化改進(jìn)活動。

六 實(shí)施新流程并監(jiān)控

在最后的實(shí)施和監(jiān)測步驟第6步中，團(tuán)隊(duì)會將新的監(jiān)測數(shù)據(jù)與改進(jìn)前的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以確定改進(jìn)的實(shí)施是否有效地改善了臨床操作。

結(jié)論

在本次H FMEA中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于耗材和設(shè)備的信息充分交流，是防止管道錯(cuò)接的關(guān)鍵。缺乏相關(guān)耗材和現(xiàn)有耗材的知識，會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)組裝非標(biāo)準(zhǔn)管道。一旦耗材有了，醫(yī)護(hù)人員自然會制止這種高危行為。

此外，各種導(dǎo)管組合、尺寸、顏色和標(biāo)記是管道連接錯(cuò)誤的另一個(gè)原因。為此，推進(jìn)醫(yī)院設(shè)備耗材標(biāo)準(zhǔn)化是唯一的解決方案。醫(yī)院工作人員必須接受所有新設(shè)備和耗材的培訓(xùn)，并能夠獲得他們在患者護(hù)理中所需的所有工具。

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